logo saludsa

Ingreso Hospitalarios Programados
Solicitud de Cobertura en línea

Por favor ingrese los datos del beneficiario que requiere la atención

Adjunta los archivos que soporten tu solicitud en formato: PDF, PNG, JPEG, RTF, World o Excel

* Son campos requeridos.

Antes de continuar por favor confirma que hayas ingresado la información completa

La información ingresada en esta solicitud de cobertura sera evaluada por nuestros departamentos de Auditoría Médica y contrastada con las condiciones de cobertura de su plan; por la razón es necesaria que ingrese toda la información requerida para concluir este proceso y adjunte los documentos.

  • Formulario de solicitud de cobertura completamente lleno y con la firma de su médico tratante, incluye el consentimiento informado.
  • Resultado de exámenes con diagnostico médico.
  • Saludsa se reserva el derecho de solicitud de documentos y/o información adicional en los casos que requiera.
  • En un plazo de 72 horas laborables, despues de haber enviado la información completa de formulario, se enviara la respuesta de la solicitud.