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Solicitud de Cobertura Hospitalaria en línea

Para dar respuesta a su solicitud de cobertura hospitalaria cumpla con los siguientes requisitos:

Formulario de solicitud de cobertura hospitalaria completamente lleno con la firma y sello de su médico tratante y la firma del paciente en la parte del consentimiento informado.
Resultados / informes de exámenes de laboratorio clínico o imágenes que respalden su solicitud.
Este formulario en línea deberá tener todos sus campos debidamente llenos.

La respuesta a su solicitud será enviada al correo electrónico registrado en este formulario, en 3 días hábiles siempre y cuando envié la información completa.

Nota: En caso de que necesitemos mayor información se podrá solicitar ampliación de la historia clínica y los resultados de laboratorio que disponga.

Llene el siguiente formulario de solicitud de cobertura en línea

Datos del paciente

Nombres y Apellido del Paciente (*):

Número de cédula o pasaporte del paciente (*):

Región (*):

Seleccione el tipo de plan en el cual quiere solicitar la cobertura (*):

Teléfono celular (*):

Correo electrónico (*):

Nombre del Médico Tratante (*):

Procedimiento a realizarse (*):

Nombre del Prestador / Centro Médico / Clínica (*):

Fecha tentativa de ingreso (*):

Información adicional / importante que nos deba compartir:

Adjunte los archivos que soporten su solicitud en formato: PDF, PNG, JPEG, RTF, Word o Excel

* Campos obligatorios Antes de continuar por favor confirme que haya ingresado la información completa

Muchas gracias! Su solicitud ha sido recibida!

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