Formulario de requerimientos.

Formulario cobro de atenciones

La información ingresada en esta solicitud será evaluada por nuestro Departamento de Auditoria médica ambulatoria y Convenios. Por tal razón es necesario que usted especifique su requerimiento para concluir este proceso y adjunte la información requerida.
Saludsa se reserva el derecho de solicitud de documentos y/o información adicional en los casos que lo requieran.
En un plazo máximo de 72 horas laborables, después de haber enviado la información completa de este formulario, se enviará la respuesta a su solicitud.

RUC del prestador (*)

Tipo prestador

Nombre del prestador (*)

Especialidad del prestador (*)

Nombre comercial del prestador (*)

Hoja de vida actualizada (*)

Ciudad (*)

Teléfono del prestador (*)

Email prestador (*)

Formulario de Requerimiento (*)

Tipo de solicitud

Tipo de pago

Tipo de procedimientos y tarifas

Tipo de reporte

Tipo de requerimiento (*)

Cantidad de facturas (*)

Cantidad de odas

Copia de RUC (*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 1(*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 2(*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 3(*)

Adjuntar archivo de Pre-factura 4(*)

Nota: Dar Click para correcto llenado de factura

Detalle su solicitud

Copia de permiso funcionamiento (*)

Servicios que ofrece con el precio al público y precio Saludsa (*)

Nivel desde

fecha fin permiso

Número de convenio

Estado prestador

Tipo cuenta

Tipo de contribuyente

* Son campos requeridos.