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¿Con cuál de estos diagnósticos convive?

Hace cuánto fue diagnosticado/a

¿Tiene médico de cabecera? -

Detalle el nombre y apellido del médico

Ej: Dr. María López

¿Toma alguna medicación para el manejo de este diagnóstico? -

Detalle nombre, presentación y dosis de su medicación

¿Aun dispone de medicación para su tratamiento continuo? -

Para coordinar la llamada de la farmacia por favor indíquenos hasta que fecha dispone de medicación:

Cuándo fue la última vez que acudió a una cita con su médico por esta patología(opcional)

¿Ha sido hospitalizado/a por esta patología?(opcional) -

¿Cuándo fue hospitalizado/a?(opcional)

¿En qué en qué horario prefiere ser contactado/a?

Asunto

¿Tiene alguna farmacia de preferencia que con la que adquiere su medicación?(opcional)

Si no cuenta con una receta, indíquenos esto en la descripción.

¿En qué centro médico o laboratorio se realiza sus controles?(opcional)

Observaciones

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Por favor ayúdenos adjuntado su receta actualizada de medicación continua

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